Automação de Defesas para Operadoras
Precisamos da sua expertise para construir um agente de IA que auxilie na elaboração de contestações e defesas para operadoras de planos de saúde.
O agente não substitui o advogado. Ele funciona como um assistente que:
Organiza os dados do caso
Sugere teses aplicáveis
Gera rascunho para revisão
Entenda como os dados fluem desde a entrada do caso até a geração da defesa. Cada componente tem um papel específico no sistema.
Entrada de dados
Orquestrador
Inteligência
Saída formatada
Google Sheets
A equipe preenche uma planilha padronizada com todos os dados relevantes do caso. Isso garante que nenhuma informação importante seja esquecida.
Orquestrador de fluxo
O n8n é o "maestro" que coordena todo o processo. Ele detecta quando um novo caso é adicionado e dispara automaticamente o fluxo de geração.
Base de conhecimento + IA
O RAG (Retrieval-Augmented Generation) é o "cérebro" do sistema. Ele armazena todo o conhecimento jurídico e permite que a IA consulte antes de responder.
Documento final
O resultado final é um documento Google Docs já formatado, pronto para sua revisão. Você só precisa ajustar o que for necessário e aprovar.
Para facilitar o entendimento, vamos mostrar casos reais do mercado de saúde e como o agente processaria cada situação do início ao fim.
Imagine que você contratou um assistente que trabalhou 5 anos no seu escritório. Ele conhece:
Sabe quando usar cada argumento e quais funcionam melhor em cada vara
Conhece a estrutura, tom e estilo que você usa nas defesas
Tem na ponta da língua os Temas do STJ e súmulas relevantes
Sabe quais argumentos não funcionam mais e o que não fazer
A diferença? Este assistente nunca fica doente, não tira férias, processa 100 casos simultâneos e está disponível 24/7. Mas ele ainda precisa da sua validação final — assim como você revisaria o trabalho de qualquer assistente.
Veja como o agente processaria situações comuns que chegam ao escritório
Tese principal (T002): Mesmo após a Lei 14.454/2022, que estabeleceu o ROL como referência básica, a cobertura de procedimentos fora do rol depende do cumprimento dos requisitos do art. 10, §13:
Ponto de defesa: Questionar se todos os requisitos legais foram preenchidos pelo autor.
"A carência contratual de 180 dias para procedimentos cirúrgicos encontra amparo legal no art. 12, inciso V, alínea 'b' da Lei 9.656/98, que estabelece prazo máximo de 180 dias para 'demais casos'.
No caso em análise, a autora aderiu ao plano em 15/09/2024 e solicitou o procedimento em 10/01/2025, ou seja, com apenas 117 dias de contrato, não tendo cumprido o período de carência legalmente previsto.
A alegação de 'urgência' não se sustenta, pois colecistectomia eletiva por colelitíase sintomática não configura situação de emergência médica nos termos do art. 35-C da mesma lei, que define emergência como 'risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis'."
Equipe preenche a planilha com dados do processo: partes, procedimento, CID, motivo da negativa, tipo de contrato, documentos.
n8n detecta nova linha, valida campos obrigatórios, envia dados para o agente de IA processar.
IA consulta base de conhecimento: identifica teses aplicáveis, busca jurisprudência, verifica regras de negócio, gera argumentação.
Google Docs criado com defesa estruturada, formatação jurídica, teses aplicadas, jurisprudência citada. Link atualizado na planilha.
💡 Em um volume de 20 casos/mês, isso representa economia de 30-70 horas mensais
Estas são algumas das referências que estarão na base de conhecimento
Assunto: Home Care / Internação Domiciliar
"O plano de saúde não é obrigado a custear serviço de home care não previsto contratualmente, salvo se houver equivalência com internação hospitalar."
Assunto: ROL ANS (antes da Lei 14.454/2022)
"O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo."
Assunto: ROL como Referência Básica
Alterou a Lei 9.656/98 para estabelecer que o ROL é referência básica, permitindo cobertura de procedimentos não listados mediante critérios específicos.
Assunto: Limitação de Internação
"É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado."
Assunto: Urgência e Emergência
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."
Assunto: ROL de Procedimentos
Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória.
Agora que você entendeu como o processo funciona na prática, vamos precisar da sua expertise para validar as teses e definir as regras de negócio.
Ver Teses para Validação →O RAG (Retrieval-Augmented Generation) é o que diferencia um chatbot genérico de um assistente jurídico especializado. Sem ele, a IA seria como um estagiário no primeiro dia.
Pergunta: "Monte uma defesa para negativa de home care"
Resposta: "O home care é um direito do paciente quando há indicação médica. A operadora não pode negar cobertura de tratamento domiciliar..."
Mesma pergunta: "Monte uma defesa para negativa de home care"
Resposta: "Conforme Tema 990 do STJ, a operadora só é obrigada a fornecer home care quando houver previsão contratual OU for substituto de internação hospitalar. Verificando os dados: contrato de 2019 sem cláusula de home care, internação não estava indicada..."
As argumentações jurídicas que funcionam para cada tipo de caso.
Defesas reais (anonimizadas) para a IA aprender o estilo e estrutura.
Lei 9.656/98, RNs da ANS, CDC aplicável a planos de saúde.
Temas STJ, súmulas, decisões recorrentes nos TJs.
Você sabe quais argumentos funcionam na prática, não só na teoria
Seus modelos definem o nível de qualidade que o agente vai atingir
Só você sabe quando usar cada tese e quais as exceções
Sua expertise jurídica é essencial para o agente funcionar corretamente. Sem você, ele seria apenas um robô genérico.
Criamos 8 teses iniciais. Precisamos que você valide se estão corretas e completas, e adicione outras que usam frequentemente.
Precisamos de 3-5 modelos de defesas reais (anonimizados) para o agente aprender o estilo e estrutura das peças.
Quando usar cada tese? Ex: "Se o procedimento não está no ROL E o contrato é regulamentado, usar Tese X".
Quais documentos são obrigatórios para cada tipo de defesa? O agente vai alertar quando faltar algo.
Erros comuns, argumentos que não funcionam mais, jurisprudência ultrapassada. O que o agente deve evitar?
Após montarmos o MVP, você testa com casos reais e nos dá feedback sobre a qualidade das defesas geradas.
Estas são as teses que identificamos inicialmente. Clique em cada uma para expandir e dar seu feedback.
Contratos anteriores à Lei 9.656/98 ou não adaptados
Art. 35-F Lei 9.656/98
Procedimentos não listados no ROL de Procedimentos ANS
RN 465/2021, Tema 1069 STJ, Lei 14.454/2022
Beneficiário não cumpriu período de carência para o procedimento
Art. 12, V, Lei 9.656/98
Beneficiário omitiu ou tinha ciência de doença preexistente à contratação
Art. 11 Lei 9.656/98, RN 162/2007
Medicamentos/tratamentos sem registro ANVISA ou uso fora da bula
Art. 10, I, Lei 9.656/98
Pedidos de indenização por dano moral decorrente de negativa
Jurisprudência STJ - mero aborrecimento
Beneficiário busca atendimento fora da rede credenciada sem previsão contratual
Art. 17 Lei 9.656/98
Pedidos de internação domiciliar (home care)
Tema 990 STJ
Validação das teses + feedback geral
Documentos Word anonimizados
Tirar dúvidas e definir regras de negócio
Configuração técnica do agente
5-10 casos para validação